Terapeutické aspekty léčby hemoroidů | #06/02 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Hemoroidy byly a zůstávají po mnoho desetiletí naléhavým lékařským problémem. To je dáno rozšířeným výskytem tohoto onemocnění – hemoroidy a jejich komplikace jsou příčinou 40 % návštěv chirurga nebo proktologa, což představuje významný pokles.

#06/02 Klíčová slova: Gastroenterologie, gastroenterologie
2002-06-07 00:00
111667 přečtení

Hemoroidy byly a zůstávají po mnoho desetiletí naléhavým lékařským problémem. To je dáno rozšířeným rozšířením onemocnění – hemoroidy a jejich komplikace jsou příčinou 40 % návštěv chirurga nebo proktologa, což vede k významnému snížení kvality života těchto pacientů a zvýšení celkového počtu dnů pracovní neschopnosti.

První vědecká definice hemoroidů byla dána v 18. století, kdy byly objeveny kavernózní plexusy, které se usazují v procesu normální embryogeneze v submukózní vrstvě distální části konečníku. Teprve v polovině minulého století však zahraniční i domácí vědci zjistili, že hemoroidy jsou výsledkem zhoršené hemodynamiky a zánětlivého procesu v cévách hemoroidálních plexusů, který je doprovázen trombózou, křečovými žilami a také sklerózou žil a je často komplikován krvácením.

Etiologie a klasifikace hemoroidů

Přestože se problematice hemoroidů věnoval značný počet studií, etiologie tohoto onemocnění stále není plně objasněna. V současné době se velký význam přikládá dědičným faktorům, zejména geneticky podmíněné insuficienci pojivové tkáně cév a mezenchymu obecně [5, 6].

Faktory, které přispívají ke vzniku a rozvoji hemoroidů, jsou:

• zácpa, která se vyskytuje u více než 75 % pacientů;
• poruchy žilního oběhu v dolní polovině těla, vyvíjející se v důsledku dlouhodobého stání, sedavého životního stylu, obezity a bronchiálního astmatu;
• dysfunkce konečníku, způsobující křeč vnitřního svěrače (psychoemoční poruchy, adhezivní onemocnění);
• narušení portosystémového průtoku krve v důsledku zneužívání alkoholu, tučných potravin a užívání některých léků;
• chronická zánětlivá onemocnění anorektální oblasti a pánevních orgánů (bakteriální salpingooforitida, prostatitida, cystitida), vedoucí k zánětu cévních útvarů, zhoršené hemodynamice a lymfogennímu šíření infekce do hemoroidálního plexu;
• těhotenství.

V závislosti na lokalizaci hemoroidálních uzlin se rozlišují vnitřní hemoroidy, u kterých jsou uzly umístěny dovnitř od zubaté linie análního kanálu, a vnější s umístěním uzlin distálně od ní. Často se vyskytuje kombinovaná forma onemocnění.

Průběh hemoroidů může být akutní a chronický. Existují čtyři stupně závažnosti hemoroidů:

Stupeň I – oteklé, někdy krvácející, nevyhřezlé hemoroidy;
II. stupeň – prolaps uzlin se koriguje nezávisle;
Stupeň III – vyhřezlé hemoroidy lze přemístit pouze manuální manipulací nebo pomocí nástrojů;
IV. stupeň – vyhřezlé hemoroidy nelze zmenšit.

Za typické lokalizace hemoroidů se považují levá boční, pravá přední a pravá zadní stěna řitního kanálu.

Klinický obraz a diagnóza

Hemoroidy trpí lidé všech věkových kategorií, ale muži a obyvatelé měst, kteří vedou sedavý životní styl, trpí touto nemocí častěji.

Klinický obraz hemoroidů je charakterizován triádou symptomů, včetně syndromu bolesti, vyboulení hemoroidálních uzlin v důsledku trombózy a zánětu v samotném uzlu a okolních tkáních, stejně jako krvácení.

Bolest při defekaci a vyprazdňování konečníku je nejčastěji spojena s trombózou vnitřního hemoroidu nebo s trhlinou v análním kanálu. Výtok z análního kanálu u akutních hemoroidů je důsledkem zánětlivého procesu a jedná se o hlenovou nebo zánětlivou látku. Může způsobovat pocit vlhkosti, který vede k análnímu svědění a škrábání kůže v perianální oblasti.

Krvácení u hemoroidů se obvykle rozvíjí po defekaci nebo během ní a zřídka vede k významné ztrátě krve a anémii. Je třeba si uvědomit, že příznaky onemocnění tlustého střeva jsou poměrně monotónní a krvácení může být příznakem nejen hemoroidů, ale i maligních novotvarů, polypů, nespecifické ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby [4]. V případě krvácení spojeného s lézemi perianální oblasti se uvolněná krev (ve formě stop na toaletním papíru nebo kapek dopadajících na stěny toalety) obvykle nemíchá se stolicí, která si v takových případech zachovává svou inherentní hnědou barvu. Pokud se zdroj krvácení nachází proximálně od rektosigmoidálního tračníku, je krev víceméně rovnoměrně smíchána se stolicí, takže je obvykle nemožné identifikovat její normální barvu.

Pro stanovení správné diagnózy je nutné provést nejen vyšetření perianální oblasti, ale také digitální vyšetření konečníku a anoskopii nebo rektoskopii do úrovně 15-60 cm nad konečníkem. Při sebemenším podezření na novotvar a detekci více polypů v tlustém střevě se provádí kolonoskopie nebo irrigoskopie.

Diagnostická kritéria pro dekompenzaci hemoroidů jsou tedy [1, 8]:

• anorektální krvácení;
• charakteristický syndrom bolesti;
• vypouklé hemoroidy;
• neobvyklý výtok z konečníku;
• otoky a patologické pocity v perianální oblasti;
• nespokojenost s aktem defekace.

Léčba

Hlavní metody léčby hemoroidů jsou dnes [1, 2, 3]:

• radikální hemoroidektomie (otevřená, uzavřená, uzavřená kruhová sešívačka, submukózní);
• minimálně invazivní léčebné metody (ligace uzlin gumovými proužky, skleroterapie, elektrokoagulace stejnosměrným proudem, infračervená koagulace, kryoterapie);
• konzervativní léčba.

Při volbě taktiky a metody léčby hemoroidů je nutné vzít v úvahu lokalizaci a závažnost onemocnění, přítomnost komplikací, závažnost syndromu bolesti, závažnost celkového stavu pacienta a stupeň jeho postižení, jakož i plány pacienta ohledně léčby.

V současné době je podle většiny literárních zdrojů konzervativní terapie, která je opodstatněná v 20–45 % případů, účinnou a vhodnou metodou léčby hemoroidů [5]. Jasným potvrzením je skutečnost, že počet chirurgických hemoroidektomií ve Spojených státech klesl ze 165 000 v roce 1982 na 30 000 v roce 1994 [6, 7].

Indikacemi pro konzervativní léčbu jsou mírné až středně těžké hemoroidy, těžké hemoroidy jakékoli lokalizace, které se vyskytují během těhotenství, a také nemožnost chirurgické léčby z jiných důvodů.

Nejdůležitějšími podmínkami pro úspěšnou léčbu a prevenci následných exacerbací onemocnění jsou normalizace trávicího traktu, regulace konzistence střevního obsahu a jeho průchodu tlustým střevem. Za tímto účelem se předepisuje strava bohatá na rostlinnou vlákninu na pozadí pravidelné a dostatečné konzumace vody a osmoticky aktivních živin, jako jsou ovocné a zeleninové šťávy. Jako zdroj vlákniny, neboli, jak se jim také říká, hydrofilních koloidů, se v naší zemi tradičně používají pšeničné otruby, mořské řasy a lněné semínko v jejich přírodní formě nebo ve formě farmakologických přípravků. V zahraničí se častěji používají semena a slupky jitrocele a lněného semínka, které tvoří základ léků, jako je agiolax, fiberlax, nutriklenz, které mají vysokou schopnost zadržovat vodu. V systému léčebných a preventivních opatření se významná role klade na korekci emocionálních poruch, odvykání kouření a konzumace alkoholu, drog, kávy a zvýšení fyzické aktivity pacientů.

Farmakoterapie jako hlavní složka konzervativní léčby hemoroidů sleduje několik cílů:

• úleva od bolestivého syndromu;
• odstranění zánětlivého procesu;
• odstranění trombózy hemoroidů;
• uvolnění vnitřního svěrače konečníku;
• normalizace mikrocirkulace v postižené oblasti.

Ještě před několika lety byla nabídka léků, které mohly pomoci dosáhnout těchto cílů, minimální, což omezovalo výběr. Dnes hojnost léků používaných na hemoroidy naopak vyvolala opačný problém: který z nich zvolit v každém konkrétním případě. K tomu je nutné znát mechanismy účinku léků a aspekty patogeneze, které by měly ovlivnit.

Plánovaná konzervativní terapie zahrnuje:

• léky proti bolesti;
• trombolytická činidla;
• antibakteriální terapie;
• laxativa;
• rehabilitace;
• léky, které pomáhají zmírnit namáhání při defekaci.

Léčba hemoroidů může být lokální (masti, krémy, gely, rektální čípky) nebo celková (systémová).

K odstranění syndromu bolesti se používají kombinované léky proti bolesti ve formě gelů, mastí a čípků. Nejpoužívanějšími léky jsou Aurobin, Ultraproct, Procto-Glivenol. Je třeba poznamenat účinnost nových léků proti bolesti – Nefluan a Emla, které se vyznačují vysokou koncentrací lidokainu a neomycinu. Použití krátké kúry nenarkotických analgetik systémového účinku je odůvodněno pouze u těžkých a komplikovaných hemoroidů. Jmenování narkotických analgetik je nevhodné, protože tyto léky významně zvyšují tonus vnitřního svěrače konečníku a komplikují defekaci.

Protizánětlivá terapie je založena na použití rychle působících glukokortikoidů, zejména prednisolonu. U hemoroidů by měla být dána přednost lokální léčbě, protože nenarušuje reparaci tkání, je doprovázena minimální resorpcí a malým rizikem systémového účinku glukokortikoidů. Lokální léčba je však kontraindikována u virových, plísňových a jiných specifických lézí konečníku a anorektální oblasti. V těchto případech se používají nesteroidní protizánětlivé léky s kombinovaným účinkem (ketoprofen, diklofenak, indomethacin).

Trombóza hemoroidálních cév, zejména komplikovaná jejich zánětem, je indikací k použití kombinovaných léků obsahujících analgetické, trombolytické a protizánětlivé složky. Do této skupiny léků patří proctosedyl, procto-glivenol, hepatrombin G, vyráběné ve formě mastí, gelů a čípků. Preferenční předepisování druhého jmenovaného léku je vysvětleno skutečností, že obsahuje tři nejaktivnější složky patogenetické léčby hemoroidů: heparin, polidokanol a prednisolon. Heparin, který se váže na plazmatické koagulační faktory a má inhibiční účinek na hemostázu, má trombolytický účinek; polidokanol poskytuje analgetický účinek; prednisolon má protizánětlivý účinek. Léčivo navíc obsahuje panthenol, který stimuluje metabolické procesy, granulaci a epitelizaci tkání. Rektální čípky hepatrombin G se zavádějí do konečníku po defekaci 1-3krát denně. Mast Gepatrombin G se doporučuje používat při vnějších hemoroidech. Průběh léčby Gepatrombinem G je 1-2 týdny. Výhodami léku jsou extrémně vzácný vývoj nežádoucích účinků a možnost použití během těhotenství díky minimálnímu systémovému účinku. Podle G. I. Vorobyova byla rychlá úleva od bolesti zaznamenána u 87 % pacientek podstupujících léčbu; pokles trombózy a zánětlivých procesů u 91 % pacientek [2].

Lokální antikoagulancia se široce používají při léčbě hemoroidů. Kromě výše zmíněného hepatrombinu G do této skupiny léků patří mast s heparinem a troxevasinem, nigepan. Léky obsahující heparin jsou léky volby při akutní trombóze hemoroidálních žil, ale jsou poměrně účinné u jakékoli formy hemoroidů. Při předepisování lokálně působících léků obsahujících heparin dochází k úplné resorpci trombotických mas nejdříve 4-8 týdnů po zahájení léčby, což je nutné vzít v úvahu při vývoji léčebné taktiky. Relativní kontraindikací lokální léčby heparinem je porucha systému srážení krve.

V 70-80 % případů se zánětlivý proces šíří do podkožní tkáně a perianální oblasti. V těchto případech se léky obsahující heparin používají v kombinaci s mastmi rozpustnými ve vodě, které mají silný protizánětlivý účinek, jako je levosin, levomekol, mafenid.

Základem terapie hemoroidů je použití flebotropních léků, které ovlivňují zvýšení žilního tonusu, zlepšení mikrocirkulace v kavernózních tělíscích a normalizaci průtoku krve v nich. Tento problém lze vyřešit pomocí léků, jako je escin, tribenosid, troxerutin, a také léků nové generace: detralex, cyclo-tri-forte, ginkor-forte, endotelon.

Podle většiny odborníků je nejúčinnějším lékem v této skupině Detralex. Jeho užívání vede k úlevě od bolesti v 83 % případů, ke snížení prolapsu uzlin v 81 % případů a ke snížení krvácení v 91 % případů. Ve skupině pacientů užívajících Detralex došlo ke snížení frekvence podávání a snížení dávkování nenarkotických analgetik 2krát, ke snížení incidence ročních exacerbací 2,2krát, ke snížení doby trvání exacerbací 2krát a ke snížení celkové průměrné závažnosti exacerbací 1,5krát [2].

Střevní krvácení se léčí projímavou dietou, perorálním podáváním 10% roztoku chloridu vápenatého a rektálním podáváním čípků s novokainem, extraktem z belladony a adrenalinem. Mohou být použity čípky obsahující adrenalin. Dále se používají lokální hemostatické materiály, jako je adroxon, beriplast, tachycomb a spongostan, které se skládají z fibrinogenu a trombinu. Po podání do řitního kanálu se rozpouštějí a vytvářejí fibrinový film, který blokuje krvácející oblasti hemoroidů.

Důležitou roli v konzervativní léčbě hemoroidů hrají léky, které snižují napětí a usnadňují defekaci. K tomuto účelu se předepisují projímadla se změkčujícím a osmotickým účinkem: psyllium, laktulóza a makrogol. K uvolnění vnitřního svěrače konečníku se používají masti a krémy obsahující nitroglycerin, isosorbid dinitrát, nifedipin a také čípky obsahující extrakt z belladony [1, 4, 6].

Lokální protizánětlivá a fibrinolytická léčba, stejně jako regulace tonusu vnitřního svěrače konečníku, stejně jako opatření zaměřená na usnadnění defekace, neztrácejí svůj význam ani po chirurgickém zákroku, protože nejen přispívají k rychlé rehabilitaci pacienta, ale také zabraňují vzniku jizev a dystrofických onemocnění kůže anorektální oblasti, striktur, trhlin a rektálního selhání.

Literatura

1. Vovk E. I. Racionální farmakoterapie – faktor úspěšné léčby hemoroidů // RMZh. 2002. Sv.10. Č.2. S.73-77.
2. Vorobjov G. I., Šelygin Ju. A., Blagodarny L. A. Konzervativní léčba akutních hemoroidů // Consilium medicum. Dodatek. 2001. S. 32-34.
3. Datsenko B. M., Družinin E. B., Protsenko A. G. Hemoroidy: principy léčby, diagnostika // Charkovský lékařský časopis. 1995. Č. 3-4. S. 43-46.
4. Rivkin V. L., Kapuller L. L., Dultsev Yu. V. Hemoroidy a další onemocnění řitního kanálu // M.: Medicina, 1994. 143 s.
5. Brisinda G. // BMJ 2000. 9. září; 321 (7261). R. 582-583.
6. Bruch HP, Roblick UJ // Chirurg. červen 2001; 72(6). R. 656-659.
7. Metcalf A. Anorektální poruchy. Pět běžných příčin bolesti, bolesti a krvácení // Postgraduální lékařská univerzita. Nemocnice a klinika Jova. 1995. R. 221-228.
8. Otto P., Otto J., Kisbi K. Hemoroidy: klinická aktualizace // Med. J. Austria, 1997. 167. R. 85-88.

Dávejte pozor!

• Hemoroidy a jejich komplikace jsou příčinou 40 % návštěv chirurga nebo proktologa a také výrazně snižují kvalitu života pacientů.
• Hemoroidy trpí lidé jakéhokoli věku a častěji jimi trpí muži a obyvatelé měst, kteří vedou sedavý životní styl. Klinický obraz hemoroidů je charakterizován triádou symptomů, včetně bolestivého syndromu, vyboulených hemoroidů v důsledku trombózy a zánětu v samotném uzlu a okolních tkáních, stejně jako krvácení.
• Indikacemi pro konzervativní léčbu jsou mírné a středně těžké formy hemoroidů, stejně jako těžké hemoroidy jakékoli lokalizace, které se vyskytují během těhotenství, nebo nemožnost chirurgické léčby hemoroidů z jiných důvodů.
• Při volbě taktiky a metody léčby hemoroidů je nutné vzít v úvahu lokalizaci a závažnost onemocnění, přítomnost komplikací, závažnost syndromu bolesti, závažnost celkového stavu pacienta a stupeň jeho postižení, jakož i plány pacienta ohledně léčby.